Ρινίτιδα

Ρινίτιδα είναι η φλεγμονή του ρινικού βλεννογόνου, που παρουσιάζεται με πρόσθια ή / και οπίσθια ρινική καταρροή , φτάρνισμα, ρινική απόφραξη και φαγούρα στη μύτη, που διαρκούν περισσότερο από 1 ώρα για μία ή περισσότερες συνεχόμενες ημέρες.

Η ρινίτιδα είναι μία πάθηση, που έχει αρνητικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής των ασθενών, επηρεάζοντας την καθημερινότητα τους και την παραγωγικότητας τους κατά την εργασία.

Αιτιολογικοί παράγοντες

Πλήθος παραγόντων, όπως αλλεργιογόνα, ιοί, μικρόβια, ερεθιστικοί παράγοντες, ορμονικές μεταβολές, φάρμακα και άλλα, ενδέχεται να οδηγήσουν στην εμφάνιση ρινίτιδας, ενώ συχνά συνυπάρχουν περισσότερες από μία αιτίες.

Αυτό έχει οδηγήσει στη διατύπωση πολλών διαφορετικών τρόπων ταξινόμησης των ρινίτιδων, με την κατάταξη με βάση την αιτιοπαθογένεια, να είναι η πλέον αποδεκτή.

Ταξινόμηση ρινίτιδων με βάση την αιτιοπαθογένεια τους:

• Αλλεργική ρινίτιδα
  • Συνεχής
  • Διαλείπουσα
• Λοιμώδης ρινίτιδα
  • Ιογενής
  • Βακτηριακή
• Επαγγελματική ρινίτιδα
• Φαρμακευτική ρινίτιδα
• Ορμονική ρινίτιδα
• Άλλα αίτια
  • NARES – Μη αλλεργική ηωσινοφιλική ρινίτιδα
  • Ερεθιστικοί παράγοντες
  • Τροφογενής
  • Γεροντική
  • Συσχετιζόμενη με συναισθήματα
  • Ατροφική
• Ιδιοπαθής ρινίτιδα

Η αλλεργική ρινίτιδα αποτελεί το συχνότερο τύπο μη λοιμώδους ρινίτιδας, με πολύ μεγάλη επίπτωση στην παγκόσμια υγεία, καθώς αναφέρεται ότι η νοσηρότητα αγγίζει το 10-20% του παγκόσμιου πληθυσμού.

Αλλεργική ρινίτιδα – Συμπτώματα και κλινική εικόνα

Αλλεργική ρινίτιδα είναι η φλεγμονή του ρινικού βλεννογόνου, που οφείλεται σε IgE αντίδραση υπερευαισθησίας, μετά από έκθεση σε αλλεργιογόνα.

Η κλινική εικόνα του ασθενούς με αλλεργική ρινίτιδα περιλαμβάνει την διαυγή ρινόρροια, με ωχρό ή / και ιώδες, οιδηματώδη ρινικό βλεννογόνο, ρινική απόφραξη, φτάρνισμα και φαγούρα στη μύτη. Συχνά συνυπάρχει δακρύρροια, με οίδημα των επιπεφυκότων, φαγούρα στα μάτια και μελάγχρωση των κάτω βλεφάρων (allergic shiner). Ο ασθενής, δύναται να νιώθει, αίσθημα ξένου σώματος στην ανώτερη αναπνευστική οδό, χωρίς να ανευρίσκεται, κατά τον ενδοσκοπικό έλεγχο, σαφές αίτιο (ξένο σώμα, πύο, όγκος κτλ). Στην κλινική εικόνα του ασθενούς μπορεί να προστεθεί η εγκάρσια πτύχωση στη ράχη της ρινός (ρινικός χαιρετισμός), ακόμα και από την παιδική ηλικία, ενώ σπανιότερα η πτύχωση του κάτω βλεφάρου (γραμμή Dennie – Morgan).

Οι ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα εμφανίζουν, επιπλέον, πλήθος συνοδών νοσημάτων, κυρίως από το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα και δευτερευόντως από άλλα συστήματα. Πιο συγκεκριμένα, οι ασθενείς με αλλερική ρινίτιδα, μπορεί να προσέλθουν στο ΩΡΛ ιατρείο, με συμπτωματολογία χρόνιας ρινοκολπίτιδας (CRS), με / ή χωρίς ρινικούς πολύποδες, υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, αίσθημα πληρότητας ώτων, με ή χωρίς δυσλειτουργία των ευσταχιανών σαλπιγγών, μέση ορώδη ωτίτιδα βλεννογονικού τύπου, λαρυγγίτιδα, υπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων, συμπτώματα επιπεφυκίτιδας, άσθμα, διατροφικές αλλεργίες, δερματοπάθειας (με ατοπικό χαρακτήρα) και σοβαρές διαταραχές ύπνου.

Αλλεργική Ρινίτιδα – Διάγνωση

Η διάγνωση της αλλεργικής ρινίτιδας βασίζεται στη συσχέτιση του ιστορικού και της κλινικής εικόνας του ασθενούς, με τα αποτελέσματα των διαγνωστικών εξετάσεων στις οποίες υποβάλλεται. Είναι πολύ σημαντικό να τονιστεί πως οι θετικές διαγνωστικές δοκιμασίες, χωρίς αντίστοιχη κλινική εικόνα ή ιστορικό, δεν στοιχειοθετούν τη διάγνωση της αλλεργικής ρινίτιδας. Σε διάφορες μελέτες έχει παρουσιαστεί ποσοστό έως και 45% ασθενών με θετικές δοκιμασίες για αλλεργική ρινίτιδα, αλλά με εικόνα ασυμπτωματικού, για αλλεργική ρινίτιδα, ασθενή .

Διαγνωστική προσπέλαση αλλεργικής ρινίτιδας

• Ιατρικό Ιστορικό

Οι ασθενείς με υποψία αλλεργικής ρινίτιδας, θα πρέπει να υποβάλλονται σε επιμελή λήψη ιατρικού ιστορικού. Δεδομένα όπως, οι επαγγελματική δραστηριότητα και οι ενασχολήσεις στον ελεύθερο χρόνο του, είναι σημαντικές για την προσέγγιση της νόσου, καθώς καταγράφονται στοιχεία, που αφορούν στην έκθεση του ασθενούς σε περιβαλλοντικούς παράγοντες (θερμοκρασία, υγρασία κτλ) και αναγνωρίζονται στοιχεία, που ενδέχεται να δρουν ως αλλεργιογόνα. Καταγράφονται, επίσης, τα συμπτώματα (ρινική απόφραξη, ρινική καταρροή, κνησμός, φτάρνισμα), η συχνότητα και η ένταση με την οποία εκδηλώνονται (διαλείποντα ή εμμένοντα, ήπια, μέτρια ή σοβαρά).
Σημαντικό είναι να καταγραφούν οι προηγηθείσες θεραπείες που έλαβε ο ασθενής, ο βαθμός συμμόρφωσης και η ανταπόκριση του στη φαρμακευτική αγωγή, καθώς και οι πιθανές παρενέργειες που εμφάνισε.

• Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση

Η ωτορινολαρυγγολογική εξέταση ξεκινάει με την αξιολόγηση του προσώπου του ασθενούς, αναζητώντας οιδήματα μαλακών μορίων (βλεφάρων, χειλέων κτλ), καθώς και χαρακτηριστικά σημεία του δέρματος ή του τριχωτού της κεφαλής (πτύχωση αλλεργικού χαιρετισμού στη ράχη της ρινός,’μαύροι κύκλοι’ στα βλέφαρα, σημεία ατοπικής δερματίτιδας, εξανθήματα, ερεθισμοί δέρματος και βλεννογόνων κτλ). Κατά την πρόσθια ρινοσκόπηση παρατηρείται η παρουσία οιδηματώδους και υγρού βλεννογόνου, με
ιώδη απόχρωση και υπερτροφία των κάτω ρινικών κογχών. Σημασία δίνεται και στο χαρακτήρα των ρινικών εκκρίσεων (διαυγείς, κεχρωσμένεςκτλ), στην παρουσία ή μη εφελκίδων του ρινικού βλεννογόνου ή πρόσθετων όγκων (ρινικοί πολύποδες).

• Δερματικές δοκιμασίες

Οι δερματικές δοκιμασίες αποτελούν την παλαιότερη χρονολογικά μέθοδο (1865, Charles Blackley), για την τεκμηρίωση της IgE αντίδρασης άμεσης υπερευαισθησίας. Αποτελούν μια εύκολη, ταχεία, χαμηλού κόστους και υψηλής ευαισθησίας εξέταση, για τη διάγνωση αλλεργικών νοσημάτων. Υπάρχουν διάφορες δερματικές δοκιμασίες, όπως οι δοκιμασίες νυγμών (που είναι και οι πλέον διαδεδομένες), οι δοκιμασίες επικόλλησης, οι ενδοεπιδερμικές κτλ. Βασική προϋπόθεση για την ορθή εκτέλεσή τους αποτελεί η ύπαρξη αλλεργιογόνων υψηλής ποιότητας και καταλληλότητας για τη συγκεκριμένη γεωγραφική περιοχή.

I. Δοκιμασίες νυγμών (skin prick tests – SPTs): Κατά τη διενέργεια των SPT’s τοποθετούνται σταγόνες από ειδικά εκχυλίσματα αλλεργιογόνων στην πλάτη ή στην πρόσθια επιφάνεια του αντιβράχιου του ασθενούς. Μεταξύ κάθε αλλεργιογόνου μεσολαβεί απόσταση 2-3εκ. Εν συνεχεία, ακολουθεί νυγμός με ειδικό σκαρφιστήρα. Μετά από χρονικό διάστημα 15-20 λεπτών παρατηρείται το σημείο του νυγμού: εάν έχει παρουσιαστεί πόμφος, με διάμετρος μεγαλύτερη / ίση από 3mm, με τοπική ερυθρότητα και εμφάνιση κνησμού, τότε η δοκιμασία θεωρείται ως θετική. Θετική δοκιμασία σημαίνει ότι ο ασθενής είναι ευαισθητοποιημένος για το συγκεκριμένοαλλεργιογόνο, αλλά όχι απαραίτητα και αλλεργικός. Ως αλλεργιογόνα λαμβάνονται εκχυλίσματα σε αραιωμένη μορφή από γύρεις, ακάρεα, μύκητες, επιθήλια κατοικίδιων ή οικόσιτων ζώων, φαρμακευτικά σκευάσματα ή ακόμα και δηλητήριο υμενόπτερων. Στη διάγνωση των διατροφικών αλλεργιών είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν ως αλλεργιογόνα ακόμα και αμιγής τροφές (γάλα, αυγό, ξηροί καρποί, σιτηρά, όσπρια, θαλασσινά), με τη μέθοδο του διπλού νυγμού (prick to prick test).

II. Ενδοδερμικές Δοκιμασίες (Intradermal Tests – ID): Σε αυτές τις δερματικές δοκιμασίες χορηγείται μια μικρή ποσότητα αλλεργιογόνου κάτω από την επιφανειακή στιβάδα της επιδερμίδας, μέχρι να εμφανιστεί ένα έπαρμα μεγέθους 8-10mm (κατά αντιστοιχία με την εξέταση Mantoux). Οι δοκιμασίες ID αποτελούν συνέχεια των SPT’s
και αφορούν τις αλλεργίες στα υμενόπτερα και τις φαρμακευτικές αλλεργίες.

III. Δοκιμασίες επικόλλησης (Atopy Patch Tests – APT): Για την εκτέλεση αυτών των δερματικών δοκιμασιών χρησιμοποιούνται μικροί χάρτινοι δίσκοι, εμποτισμένοι με διάφορα αλλεργιογόνα. Οι δίσκοι τοποθετούνται στην πλάτη του ασθενούς και παραμένουν σε επαφή με το δέρμα για 48 h. Η ανάγνωση των αποτελεσμάτων γίνεται σε 48-
72h (έως και 96 h). Τα APT’s έχουν κλινική εφαρμογή στη διάγνωση αλλεργικών δερματίτιδων εξ επαφής και σε παθήσεις του γαστρεντερικού συστήματος, όπως η ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα και η αλλεργική πρωκτοκολίτιδα.

• In Vitro αλλεργιολογικός έλεγχος

Ο in vitro έλεγχος για αλλεργίες διενεργείται με τις τεχνικές RAST και τις τεχνικές CRDs. Οι συνολικοί τίτλοι αντισωμάτων IgE (ποσοτικός προσδιορισμός των IgE) στον ορό του αίματος του ασθενούς υπολογίζονται με εργαστηριακές τεχνικές, που ονομάζονται RAST (Radio Allergo Sorbent Test). Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται είναι η Phadebas RAST, η Cellulose RAST, η Agarose RAST, η Matrix, η MAST, η FAST, η AlaSTAT, η Immulite 2000, η UNICAP System, η ImmunoCAP και η Phadia (3 ης γενιάς). Οι τεχνικές αυτές δεν ενέχουν κίνδυνο για τον ασθενή και είναι ιδιαίτερα χρήσιμες σε περιπτώσεις δερματικών αλλεργικών παθήσεων. Η ειδικότητά τους κυμαίνεται μεταξύ 85-95%, ενώ η ευαισθησία τους είναι μικρότερη από τα SPT’s (90%). Είναι δυνατόν τα IgE να είναι θετικά σε ασθενή με αρνητικά SPT’s, επομένως τα αποτελέσματα πρέπει να ερμηνεύονται με βάση το ιστορικό και την κλινική εικόνα του ασθενούς. Με τις μοριακές διαγνωστικές τεχνικές (CRDs) ορίζεται η αλλεργική ευαισθητοποίηση σε μοριακό επίπεδο, διότι γίνεται η μέτρηση της ειδικής IgE (s-IgE ή specific IgE) έναντι κεκαθαρμένων φυσικών ή ανασυνδυασμένων αλλεργιογόνων. Με αυτή τη μέθοδο διακρίνεται η πραγματική ευαισθητοποίηση του οργανισμού, έναντι της διασταυρούμενης ευαισθησίας, οπότε βελτιώνεται η διαγνωστική ακρίβεια και η ειδικότητα της τεχνικής. Οι μοριακές διαγνωστικές τεχνικές (CRDs) διακρίνονται σε δύο κατηγορίες: τις μονοπλεκτικές (singleplex), όπου και γίνεται αξιολόγηση ενός και μόνο αλλεργιογόνου και τις πολυπλεκτικές (multiplex), όπου αξιολογούνται πολλαπλά αλλεργιογόνα ταυτόχρονα. Με το ISAC Test (Immuno Solid-phase Allergen Chip) που αποτελεί μια από τις πλέον καθιερωμένες τεχνικές multiplex CRDs, επιτυγχάνεται η μέτρηση της s-IgE σε 112 αλλεργιογόνα (πρωτεϊνικά μόρια) που ανευρίσκονται σε 50 διαφορετικές ζωικές και φυτικές πηγές. Σημαντικό είναι να αναφερθεί πως σε διάφορες έρευνες για τον Ελλαδικό πληθισμό ανευρέθηκε πως το 68,5% των ασθενών είχαν αποκλειστικά εποχικά αλλεργιογόνα και το 50% ήταν ευαίσθητο στα 3 κύρια εποχικά αλλεργιογόνα της Ελλάδας (περδικάκι, αγρωστώδη και ελιά). Στην ECRHS (European Community Respiratory Health Survey) αναφέρονται μεγάλες διαφοροποιήσεις ακόμη και στην ίδια χώρα. Στο σύνολο του πληθυσμού, μάλιστα, η ευαισθητοποίηση στα ακάρεα ήταν 21% και αντίστοιχη περίπου στα αγρωστώδη (19%), ενώ μεταξύ των μονοευαίσθητων τα αποτελέσματα είχαν ως εξής: ευαισθητοποίηση στα ακάρεα 28%, στα αγρωστώδη 23% και στη Parietaria 4%.

Λόγω του υψηλού κόστους των τεχνικών αυτών, η χρήση τους θα πρέπει να αφορά σε περιορισμένα αλλεργιογόνα, σε ασθενείς που βρίσκονται υπό αγωγή για κάποια αλλεργία και σε ασθενείς που δεν επιθυμούν να υποβληθούν ή δεν έχουν πρόσβαση στα δερματικά τεστ.

• Δοκιμασία Πρόκλησης της Ρινός

Για την διάγνωση της αλλεργικής ρινίτιδας, σε περιπτώσεις όπου το ιατρικό ιστορικό και τα αποτελέσματα του κλινικοεργαστηριακού ελέγχου είναι αντικρουόμενα, έχουν θέση οι δοκιμασίες πρόκλησης της ρινός. Αρχικά χρησιμοποιήθηκαν για τη διάγνωση της επαγγελματικής ρινίτιδας, ωστόσο τα τελευταία χρόνια αποτελεί ένα σημαντικό διαγνωστικό μέσο για την αλλεργική ρινίτιδα. Για την πραγματοποίηση των δοκιμασιών αυτών, χορηγούνται ενδορρινικά αεροαλλεργιογόνα, κυρίως γύρεις, ακάρεα και επιθήλια ζώων, σε σταδιακά αυξανόμενες συγκεντρώσεις και αξιολογούνται τα συμπτώματα (καταρροή, ρινική απόφραξη, πταρμοί, κνησμός κτλ). Τα συμπτώματα αυτά επιβεβαιώνουν το αλλεργικό υπόβαθρο, βοηθούν στον προσδιορισμό του υπεύθυνου αλλεργιογόνου και αποτυπώνουν την κλινική σημασία ενός αλλεργιογόνου σε έναν ασθενή που, ενδεχομένως, εμφανίζει πολλαπλές ευαισθητοποιήσεις. Με τις δοκιμασίες πρόκλησης της ρινός είναι εφικτή η εκτίμηση της ανταπόκρισης ενός ασθενούς στη θεραπεία τόσο στην πρώιμη, όσο και στην όψιμη φάση της αλλεργικής ρινίτιδας. Κλινική εφαρμογή των δοκιμασιών πρόκλησης παρουσιάζεται στη φαρμακολογία, όπου αξιολογούνται τοπικά εφαρμοζόμενα σκευάσματα in vivo. Οι δοκιμασίες πρόκλησης ρινός, έχουν ωστόσο περιορισμό ως προς τη συχνότητα με την οποία μπορούν να εφαρμοστούν, σε σχέση με τα RASTs και τα SPTs, ενέχουν ως ένα βαθμό ασάφεια στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων (υποκειμενική αξιολόγηση από τον ασθενή και το θεράποντα ιατρό), αλλά και εγκυμονούν κινδύνους για τον ασθενή, δεδομένου ότι υποβάλλεται σε άμεση έκθεση σε αλλεργιογόνα, όπου ενδέχεται να προκαλέσουν εκτεταμένη αλλεργική αντίδραση.

Αλλεργική ρινίτιδα – Θεραπεία

1. Αποφυγή αλλεργιογόνων
2. Φαρμακευτική αγωγή
   • Ενδορρινικά στεροειδή
   • Ενδορρινικά αντιισταμινικά
   • Ενδορρινικά αποσυμφωρητικά
   • Χρωμόνες
   • Συστηματικά στεροειδή
   • Per os αντιισταμινικά
   • Per os αποσυμφορητικά
   • Αντιλευκοτριένια
3. Ανοσοθεραπεία
4. Συντηρητική μη φαρμακευτική θεραπεία
5. Εναλλακτική θεραπεία
6. Χειρουργική θεραπεία
   • Πλαστική αποκατάσταση σκολίωσης του ρινικού διαφράγματος
   • Ρίκνωση κάτω ρινικών κογχών
   • Λειτουργική ενδοσκοπική χειρουργική ρινός και παραρρινίων κόλπων – F.E.S.S.
   • Botox
   • Διατομή βιδιανού νεύρου

Πηγή φωτογραφίας https://en.wikipedia.org/wiki/Allergic_shiner

Για την αντιμετώπιση κάθε είδους ρινίτιδας, κλείστε ραντεβού στον σύνδεσμο που ακολουθεί.